由于调查报告文件较长，本文节选了其中重点部分，如想查阅全文调查报告，敬请加“燃气资讯”

  2017年5月12日16时40分左右，十堰东风中燃城市燃气发展有限公司在对张湾区艺朗理发店进行天然气（新用户）入户点火调试作业时，发生一起其它爆炸事故，导致6人不同程度受伤（其中一人因多器官功能障碍综合征，于2017年5月25日经救治无效死亡）。事故直接经济损失在所有人员康复出院，各类赔偿履行后按《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86）统计核定（不含事故处罚）。

  2017年4月24日十堰东风中燃公司下达“红卫艺朗理发店热气器房燃气管道工程开工报告”（十堰东风中燃烧施合字[2016]001号），十堰东风中燃公司、实施工程单位中燃宏远公司、监理单位洛阳市监理工程公司等单位在施工开工报告就开工条件具备性审查等事项做审查。5月2日实施工程单位和监理单位在管道系统吹扫记录、管道强度性试验、管道严密性试验、保压记录单、竣工报告上签字确认。5月10日十堰东风中燃公司组织公司工程管理部、生产运营部、安全监察部、客户服务部和实施工程单位中燃宏远公司、监理单位洛阳石化工程建设集团有限责任公司联合对红卫艺朗理发店热气器房燃气管道工程进行验收，并在工程联合验收单上签字确定“验收结论：合格”。经查，东风中燃公司未将该燃气管道（户外）项目竣工验收情况报燃气管理部门备案。

  2017年4月5日，张湾区艺朗理发店业主郭立军(甲方)与十堰东风中燃公司（乙方）签订了燃气入户合同，合同内容：燃气管道的设计、施工及竣工验收，范围从市政干管至进入燃气器具前2米，合同价款3500元；合同第八条第二项约定乙方义务：落实安全措施，遵守安全施工规范。

  十堰东风中燃公司客户服务部于5月12日对张湾区艺朗理发店下达《工商用户点火派工单》，维修大队大队长董强指派工人张浩、朱淑洪、温东峰三人对张湾区艺朗理发店进行入户点火调试。经查，事发作业现场未明确专人进行安全管理，未实施封闭管理,维修大队长董强、工人温东峰不在作业现场；作业前未下达书面《通气通知》，施工作业人员未携带检漏仪等气体检测设备。

  事故发生后，现场未发现明显清理、破坏痕迹，事发现场，未发现其他作业工具。

  1、朱淑洪，男，竹山人，1963年 8月14 日出生，54岁，身份证号：052，十堰东风中燃城市燃气发展有限公司职工，现住十堰市燕林小区。2017年5月24日14时15分，因多器官功能障碍综合征，经救治无效死亡。

  2、张浩，男，南京人，1970年10月11 日出生，47岁，身份证号：315，十堰东风中燃城市燃气发展有限公司职工，现住茅箭区煤气厂家属区。因烧伤在东风公司总医院隔离治疗，已于2017年6月27日康复出院。

  3、叶舟舟，女，郧县人，1993年4 月1日出生，24岁，身份证号：140,张湾区艺朗理发店店员（店主妻子）。因烧伤及呼吸系统灼伤在东风公司总医院隔离治疗。截止2017年6月30日已完成植皮手术，正在康复治疗中。

  4、夏恩群，男，郧西人,1987年11月 5日出生，30岁，身份证号：952，张湾区艺朗理发店理发师，烧伤部位在面部和小臂，伤势较轻，系后期自行到医院医治，已于2017年6月5日康复出院。

  5、王静，女，丹江口人，1994年11月22日出生，23岁，身份证号：729，张湾区艺朗理发店服务员，烧伤部位在右侧耳朵及后背，伤势较轻，系后期自行到医院医治，已于2017年5月26日上午康复出院。

  6、袁燕平，女，十堰人，1969年 2月18 日出生，48岁，身份证号：504,住址：十堰市动力社区大炉子沟160号。张湾区艺朗理发店顾客，事发当时在该发廊洗头，因全身多处烧伤在东风公司总医院隔离治疗。截止2017年6月30日已完成植皮手术，正在康复治疗中。

  2017年5月10日下午17:20分，十堰东风中燃公司生产运营部收到安全监察部移交车城西路红卫“谭二拉面店”、“蔡明伟热干面店”、“艺朗理发店”等小微商业用户的验收资料；依据公司工作要求，生产运营部制定了小微商用户管网碰头作业计划表，定于2017年5月12日下午14:00对车城西路红卫街办天然气中压支线停气，由工程管理部组织实施工程单位进行管道碰头作业；同时将管网碰头作业计划表传送至安全监察部、工程管理部、客户服务部。

  2017年5月11日上午，生产运行部在安全监察部调度中心办理了管道作业检修工作票，做好了停气作业的准备工作。

  2017年5月12日下午14点，生产运行部管网维护大队作业人员按照计划，对车城西路红卫街办天然气中压支线进行停气降压操作，经确认支线管道内余气放散完毕后，现场通知工程管理部组织管道碰头作业，15:50分，实施工程单位碰头作业完成；管网维护大队作业人员恢复该支线供气，并对碰头点进行检漏，合格后对新增中压管道进行天然气置换，确认新增RX/150调压器运行压力正常。16:20分，生产运行部完成管道碰头作业，工程完工后移交至客户服务部。

  2017年5月12日下午客户服务部根据工作规划，安排“艺朗发型”、“贵常馄饨”、“谭二拉面”、“勇帆手擀面”4家小微商进行点火工作。16:20时左右，作业人员朱淑洪、张浩对张湾区艺朗理发店进行天然气置换，在口头告知在场的店主及一名店员置换过程中店内不能出现明火、不能使用电器及手机后，开始做置换作业。16时30分许，在置换过程中,有顾客进店洗头，叶舟舟打开热水龙头后，液化气热水器点火工作，室内置换产生的天然气遇火发生爆炸，造成现场6人不同程度受伤。其中一名伤者朱淑洪，于5月24日14时15分因救治无效死亡；3名伤者王静、夏恩群、张浩经救治现已分别康复出院，另外2名伤者已完成植皮手术，正在接受康复治疗。

  事故发生后，正在隔壁进行燃气入户检查的维修大队长董强，立即电话向公司安监部及客户主管程亚巍报告了事故，并电线报警。公司安全监察部李桥明于17时许向市安监局二科电话报告了事故。

  东风中燃公司客户服务部维修大队工人朱淑洪、张浩在对张湾区艺朗理发店进行天然气通气直接置换时，违反操作规程[1]，未设置临时放散管，导致室内天然气聚集到达爆炸极限，遇热水器启动时产生的明火发生爆炸，是导致事故发生直接原因。

  1.作业现场安全管理不到位。十堰东风中燃公司未按相关规范要求组织人员进行燃气点火置换作业,对点火置换作业现场监督管理不到位, 未有效督促现场作业人员严格遵守执行法规、标准及安全技术操作规程,未对员工使用可燃气体检测仪对现场燃气检验测试情况进行监督管理，作业现场未采取封闭管理措施，对无关人员进行隔离;未指派专门的管理人员负责现场安全，检查落实各项安全措施；未对相关方安全管理范围与职责进行明确界定。现场未张贴《通气通知》，未履行书面安全告知、提醒的责任和义务。

  2.安全生产操作规程未落实。十堰东风中燃公司作业人员朱淑洪、张浩在对张湾区艺朗理发店天然气通气直接置换作业时，违章操作，违反《城镇燃气设施运行、维护和抢修安全技术规程》（CJJ 51-2016）第六章生产作业“6.1一般规定、第六章生产作业“6.2置换与放散6.2.4”规定、第六章生产作业“6.2置换与放散6.2.3”规定和东风中燃公司《通气点火技术指引》第十六条第4款的规定[2]，通气作业现场未配置检测仪器，未安排人员对作业现场进行浓度检测，置换作业时管道末端未设置临时放散管，置换所排放的气体直接排放在室内，导致室内天然气集聚达到爆炸极限遇明火发生爆炸。

  3.隐患排查制度未落实。东风中燃公司违反《安全生产法》第三十八条[3]的规定。在置换作业前未对张湾区艺朗理发店现场使用液化气热水器存在双气源 (作业现场存在液化气和天然气两种气源)等安全隐患进行全面排查，未发现未采取技术、管理措施对通气点火作业现场进行封闭隔离并消除这一事故隐患。

  4.安全教育培训不到位。东风中燃公司违反《安全生产法》第二十五条[4]、《生产经营单位安全培训规定》第十五条[5]、第十六条[6]的规定，未将班组关于检测仪器的使用和置换放散时，作业现场应有专人负责监控压力及进行浓度检测的安全操作规程纳入教育培训内容，未保障作业人员熟悉置换作业安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，从业人员安全生产教育和培训考核不同程度存在流于形式问题。

  5.安全责任未落实。东风中燃公司违反《安全生产法》第十九条[7]，未严格落实安全生产责任体系,安全生产管理监督、检查、考核不到位，未发现并制止事发现场作业人员习惯性违章操作的行为；未明确置换作业现场各岗位安全责任人员、责任范围;部门安全管理人员履行职责不到位，检查督促作业人员落实各项安全措施不到位，作业人员未严格执行操作规程；燃气管道（户外）项目竣工验收情况未报燃气主管部门备案。

  6.行业监管不到位。十堰市燃气热力管理办公室作为我市燃气供热行业的主管部门,没有认真履行燃气安全监管职责，未单独制定2017年度执法检查计划，落实燃气经营重点单位日常监督检查工作不力，监督检查不彻底、有盲区。组织专项整治和安全生产专项检查不力，特别是在第四届国际道教论坛期间，未贯彻落实省市关于在第四届国际道教论坛期间有关安全生产工作会议精神，未组织开展第四届国际道教论坛期间城镇燃气安全生产专项整治，未督促企业对安全隐患进行排查整改。

  经调查认定，十堰东风中燃城市燃气发展有限公司“5·12”一般燃气爆炸事故是一起生产安全责任事故。

  朱淑洪，男，1963年 8月生，十堰东风中燃城市燃气发展有限公司员工，在对张湾区艺朗理发店燃气点火置换作业中违规操作，冒险作业，对事故负直接责任，因在事故中死亡，建议免予追究刑事责任。

  张浩，男，1970年10月生，十堰东风中燃城市燃气发展有限公司员工，在对张湾区艺朗理发店燃气点火置换作业中违规操作，冒险作业，对事故负直接责任，建议由司法机关追究其刑事责任。

  （1）董强，男，1971年10月生，十堰东风中燃城市燃气发展有限公司客户服务部维修大队大队长。未依法履行安全生产管理职责，未按相关规范要求组织人员进行燃气点火置换作业，对点火置换作业现场监督管理不到位；未有效督促现场作业人员严格遵守执行法规、标准及安全技术操作规程和措施等，对事故发生负有直接管理责任。建议由十堰东风中燃城市燃气发展有限公司依据本单位有关规定，给予相应的责任追究。

  （2）童友胜，男，1963年4月生，汉族，十堰东风中燃城市燃气发展有限公司客户服务部经理。未依法履行安全生产管理职责，负责组织部门安全培训教育不到位；对张湾区艺朗理发店燃气点火派工作业审核把关不严，安全管理不落实、不具体，对张湾区艺朗理发店燃气点火作业未做监督检查，导致本部门负责的通气点火作业存在严重违法、违规行为，对事故发生负有直接管理责任。建议由十堰东风中燃城市燃气发展有限公司依据本单位有关规定，给予相应的责任追究。

  （3）邵伟，男，1965年6月生，汉族，十堰东风中燃城市燃气发展有限公司安全监察部经理，负责十堰东风中燃有限公司安全生产监督管理工作。未依法履行安全生产管理职责，牵头起草编制和修订的安全生产规章制度不完善；指导、监督客户服务部组织开展的安全培训教育不到位；未有效监督、检查客户服务部相关管理人员严格执行《城镇燃气设施运行、维护和抢修安全作业规程》（cjj 51-2016）等法律法规、标准，对事故发生负有直接管理责任。建议由十堰东风中燃城市燃气发展有限公司依据本单位有关规定，给予相应的责任追究。

  （4）邓鄂,男，1968年2月生，汉族，党员，十堰东风中燃城市燃气发展有限公司副总经理，分管公司安全监察部、生产运营部。未依法履行安全生产管理职责，未采取具体措施和有效手段督促客户服务部、安全监察部解决危险作业中违反操作规程和技术规范的问题，对事故发生负有主要领导责任。建议由十堰东风中燃城市燃气发展有限公司依据本单位有关规定，给予相应的责任追究。

  （5）陈飚,男，1970年5月生，汉族，党员，十堰东风中燃城市燃气发展有限公司党委副书记、纪委书记兼工会主席，分管公司客户服务部、党委工作部。未认真履行“管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的安全生产岗位职责，未安排部署所分管的部门开展安全生产隐患排查治理，对违反操作规程和技术规范突出问题整治不力，对事故发生负有重要领导责任。建议由十堰东风中燃城市燃气发展有限公司依据本单位有关规定，给予相应的责任追究。

  於功铭，男，1964年9月生，汉族，党员，十堰东风中燃城市燃气发展有限公司党委书记、总经理，主持十堰东风中燃公司全面工作。对东风中燃公司安全生产工作重视不够，未依法履行安全生产管理职责，未认真执行《安全生产法》、《城镇燃气管理条例》、《城镇燃气设施运行、维护和抢修安全技术规程》（cjj 51-2016）的有关规定，督促下级落实安全生产管理责任制不到位，审查、监督企业安全生产管理制度不严；未有效检查、督促本单位的安全生产工作，对事故发生负有重要领导责任。建议依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定，由安全生产监督管理部门给予行政处罚。

  （1）曾庆丰，男，1981年10月生，汉族，党员，现任十堰市燃气热力管理办公室工作人员，负责燃气、热力工程的质量、安全监管工作。对此次事故负直接监管责任，建议依照干部管理权限由市住建委派出纪检组对其给予行政问责。

  （2）呙林安，男，1968年9月生，汉族，党员，现任十堰市燃气热力管理办公室主任（正科级），主持市燃气热力管理办公室全面工作。对此次事故负主要领导责任，建议依照干部管理权限由十堰市监察局对其进行工作约谈。

  以上人员，在检察机关调查中如涉及犯罪的依法追究法律责任，待检察机关作出处理后，依据有关法律法规，由纪检监察机关追究其党纪政纪责任。对上述人员的处理情况函告区监察局、安监局备案。

  十堰东风中燃公司，未认真落实企业主体责任，安全教育培训不到位，作业现场隐患排查和安全管理不到位，对事故现场违规、违章操作行为未及时发现和制止，对事故发生负有管理责任，建议依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定，由安全生产监督管理部门依法予以行政处罚。

  1.十堰东风中燃公司要深刻吸取事故教训，立即停止所有天然气安装项目施工作业，做全面隐患排查整治，整改不到位严禁复工。同时要牢固树立“红线”意识，按照“管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”、“五落实五到位”的要求，认真落实安全生产责任制，明确公司各层级安全生产岗位职责，层层压实安全生产责任制，做到各环节、各岗位安全生产责任到位、安全管理到位。

  2.进一步加强从业人员安全生产教育培训，完善各项规章制度和操作规程。要将《城镇燃气设施运行、维护和抢修安全作业规程》（CJJ 51-2016）中相关规定纳入教育培训考核内容，严禁培训不合格的人员上岗作业。要严格执行相关标准规范，完善公司规章制度和操作规程，把在通气点火作业流程中，作业现场应有专人负责监控压力及进行浓度检测作为现场安全确认的必备内容。

  3.根据国家安监总局《安全生产培训管理办法》第十二条第一款规定，责令十堰东风中燃公司主要负责人和安全生产管理人员从新参加安全培训。安全培训并考核合格的人员及数量与企业经营规模相适应，最低人数应符合《住房和城乡建设部关于印发〈燃气经营许可管理办法〉和〈燃气经营企业从业人员专业培训考核管理办法〉的通知》（建城[2014]167号）的要求。

  （二）落实属地及城镇燃气行业主管部门的安全监管职责，加强对燃气经营企业的安全监管。各级政府及燃气行业主管部门要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管谁负责”、“谁许可谁负责”、“谁发证谁负责”以及“一岗双责”的有关原则和要求，切实落实属地及有关行业部门的安全监管责任，加大执法和监督检查力度，逐步加强城镇燃气行业的安全监管工作。对危险性生产经营行为要严把市场准入和行政许可关，强化“三同时”审查和竣工验收，加强源头管控；要充分的利用隐患排查“两化”系统，实现企业监管全覆盖；要加强对企业的日常监督检查，督促企业整改隐患和问题。

  （三）强化城镇燃气安全专项整治。城镇燃气行业主管部门要认真贯彻省市安委会关于加强安全生产工作的有关精神，逐步加强城镇燃气行业安全管理工作，强化城镇燃气安全专项整治。要按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的总要求,采取切实有效的措施，全面深入排查安全生产隐患，努力使安全检查活动和隐患排查治理工作制度化，杜绝此类事故的再次发生。